黄冈市职工、城乡居民意外伤害保险政策宣传

春晓

为了方便广大参保群众详细了解我市职工、城乡居民意外险医保政策，现将《市人民政府关于印发黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（黄政发〔2021〕12号）、《黄冈市医疗保障局会议纪要》的相关政策解读如下：

一、参保职工、城乡居民个人需要缴纳意外伤害保险费吗？

凡参加基本医疗保险并按时缴费的参保职工、城乡居民均可享受意外伤害保险待遇，参保个人不需要缴纳意外伤害保险费。

二、参保职工、城乡居民发生意外伤害后应如何申报？

参保职工、城乡居民如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告参保地承办意外伤害保险的商业保险公司。商业保险公司应当及时调查，属于基本医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时支付。因参保职工、城乡居民个人原因，超过时效造成无法认定意外伤害的，不享受基本医保统筹基金支付待遇。

三、参保职工、城乡居民发生意外伤害后可享受哪些待遇？

参保职工、城乡居民发生意外伤害，经查验认定后其住院医疗与基本医保享受待遇政策一致，年度住院费用累计报销最高限额：职工70万元（其中基本医疗15万元，大病保险55万元），居民40万元（其中基本医疗10万元，大病保险30万元）。

四、参保职工、城乡居民如何结算意外伤害报销待遇？

参保人员因意外在统筹区内协议医疗机构发生的医药费用，由基本医保、大病保险一站式在医疗机构结算，患者只需支付个人承担的费用。未实行联网结算的医疗机构发生的医疗费用，由患者全额垫付，再到行政服务大厅意外伤害保险服务窗口按规定报销。

参保患者在享受医疗保险待遇时需使用本人的社会保障卡。

五、哪些情形发生的医疗费用，医保基金（意外伤害保险）不予报销？

（一）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

按照《工伤保险条例》第十四条和第十五条的规定，应当认定为工伤的，所发生的医疗费用由工伤保险基金按规定支付，基本医疗保险不予支付。

（二）依法应当由第三人负担的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

发生交通事故、民事伤害、医疗事故等应由第三方承担责任的，基本医疗保险基金不予支付。

机动车驾驶人违反《中华人民共和国道路交通安全法》规定的，发生交通事故无论是单边事故或多方事故的，基本医疗保险基金不予支付。例如：驾驶无牌机动车（含汽车、摩托车和交警部门认定为机动车的电动车）、无证驾驶机动车、酒驾等等。

有事实雇佣关系，雇佣工作期间发生意外伤害的，基本医疗保险基金不予支付。

在养老机构、医疗机构、商场、银行、车站、影院、餐饮、酒店等因经营性场所设备缺陷或负有管理责任导致的意外伤害；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

公共卫生主要由政府提供主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病慢性病地方病的预防控制等，凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，基本医疗保险基金不予支付。

（四）在境外就医的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

依据《中华人民共和国出境入境管理法》，出境是指由中国内地前往其他国家或者地区，由中国内地前往香港特别行政区、澳门特别行政区，由中国大陆前往台湾地区。

境外就医是指在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（五）自杀、自残所发生的医疗费用（精神病除外），基本医疗保险基金不予支付：

除有卫生部门认定的精神病人外，因参保人自行发生的自杀自残行为所产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（六）非治疗性的整容、美容、矫形、原发性不孕不育、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非病类治疗费用，基本医疗保险基金不予支付：

以上治疗费用不在《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设置范围和支付标准目录》内，基本医疗保险基金不予支付。

（七）第一次伤害产生的医疗费用没有纳入医保基金报销的，后续治疗费用基本医疗保险基金不予支付。

（八）中暑、群体性食物中毒导致的住院医疗，基本医疗保险基金不予支付；

（九）因个人原因造成无法认定意外伤害医疗及后期治疗，基本医疗保险基金不予支付；有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

（十）国家法律法规规定的其他基本医疗保险基金不予支付的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。例如斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的。

六、意外伤害医疗保险责任范围内报销流程

（一）参保职工、城乡居民在参保统筹区内定点医疗机构意外伤害保险报销流程：

１、实行出院时“一站式”结算报销。

２、参保患者出院时将所需资料交相应的结算窗口结算，只需支付个人自付费用。

（二）未联网医疗机构（含异地）意外伤害医疗保险报销流程：

１、参保患者自费结账，将住院资料交参保地医保局异地结算窗口审核结算。

2、提供资料：住院发票、出院小结、诊断证明、费用明细清单，身份证、医保卡、银行卡复印件。

来源：武穴市医疗保障局