黄冈曝光6起欺诈骗取医保基金典型案例

米粒

      今年以来，黄冈市医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作，共处理问题定点医疗机构604家、定点零售药店339家，暂停医保服务医疗机构25家、零售药店99家，解除定点协议零售药店11家，移交司法机关案件2起，追回医保基金9930.54 万元，切实维护了我市医保基金安全。现曝光6起欺诈骗取医保基金典型案例。

01

黄梅县五祖镇洪楼村卫生室截留参保群众社保卡，通过空刷卡、虚假刷卡、亲属间冒名顶替刷卡等手段，违规支出医保门诊统筹基金共计3174.33元。黄梅县医疗保障局已暂停五祖镇洪楼村卫生室医疗服务协议3个月，违规金额处以5倍扣款，将村医向某某（党员）违规套取医保基金的问题线索移交纪检监察部门，对五祖镇洪楼村卫生室负有监管责任的五祖镇卫生院进行全县通报批评。

02

罗田县参保人陈某某于2019年4月26日下午6时左右，骑摩托车与对向骑摩托车的高某某相撞，造成陈某某头部受伤，后陈某某以在自家改建厨房，从高处摔伤，不涉及第三者责任为由，骗取报销医疗费用共计17485.52元（其中3830.52元尚未支付）。罗田县医疗保障局依法责令陈某某将欺诈骗取的基本医疗保险报销款12575.31元，民政救助金1054.87元上缴财政医保基金账户，退还24.82元精准扶贫兜底款。医保部门拒付尚未支付的大病保险报销款1689.5元、医疗救助报销款1735.79元、精准扶贫兜底款405.23元。罗田县医疗保障局已按职责依法全部追回案件涉及骗取的医保基金，并将陈某某涉嫌骗取医保基金案件移交罗田县公安局依法处理。

03

麻城市三河口镇卫生院汪家冲卫生室聚敛社保卡,伪造医疗文书，2019年元月至7月31日共领取统筹基金37625.00元。麻城市医疗保障局根据相关法律法规及医保管理协议约谈麻城市三河口镇卫生院主要负责人，对汪家冲卫生室所涉违规金额予以追回并移送麻城市公安局处理。

04

武穴市仁爱医院存在药品进销存管理混乱，药品价格定价过高，超标准收费，过度治疗，过度检查，药品定价过高等问题，武穴市医疗保障局对违规费用予以追缴105343元，对武穴市仁爱医院进行全市通报批评。

05

浠水县绿杨乡牛头村3组王长某冒名使用王佑某社会保障卡于2018年12月17日至25日、2019年2月13日至22日共两次在绿杨乡卫生院住院，住院医疗费用2312.45元，其中医保基金报销费用1844.85元。浠水县医疗保障局决定对王某某持他人社会保障卡冒名就医，追回已报销医保基金1844.85元，缴入基金专户。

06

团风县村民孙某某，2018年11月12日因病在黄冈市中心医院住院，因未缴纳当年医保费而无法办理医保报销手续，家属回村即对村委会谎称已经交纳2018年参保费，骗取了报销资格。出院时孙某某在黄冈市中心医院及时结算报销2248.92元。根据《社会保险法》团风县医疗保障局依法追回孙某某违法报销款2248.92元缴入医保基金账户。

来源：黄冈市医疗保障局